1Uw gegevens2De verzekerde3Opdracht4Verzekerde belangen5Overige Gegevens opdrachtgeverNaam verzekeraar*E-mailadres verzekeraar*Telefoonnummer verzekeraarContactpersoon verzekeraarGevolmachtigde*NeeJaNaam gevolmachtigdeE-mailadres volmachthouder Telefoonnummer gevolmachtigdeContacpersoon gevolmachtigdeNaam tussenpersoonE-mailadres tussenpersoon: Telefoonnummer tussenpersoonContactpersoon tussenpersoon De verzekerde(Bedrijfs)Naam*Polis-/Relatienummer(Bedrijfs)Activiteit*Risico adres* Straat + huisnummer Postcode Plaats Contactpersoon*TelefoonnummerE-mailadres* Gewenste opdrachtOpdracht Risico Inspectie Waardevastelling Afspraak maken*Met relatie, daarna TP op de hoogte stellenVia de tussenpersoon Verzekerde belangen: Bedragen in euro's exclusief btw invullen.GebouwHuurdersbelangInventarisGoederenBedrijfsschadeBedrijfsschade uitkeringstermijn26 weken52 weken78 weken104 weken140 weken156 wekenExtra kostenOpruimingskostenMilieuschade verzekerd Ja Nee Overige OpmerkingenDocumenten Sleep bestanden of Selecteer bestandenToegestane bestandstypen: pdf, png, jpg, gif, doc, docx, xls, xlsx, txt, jpeg, Maximale bestandsgrootte: 15 MB, Max. aantal bestanden: 10.Aanvullende documenten, zoals polissen, schade-, of taxatie rapporten etc.CAPTCHA
